Mode de transmission de l'hépatite B
Le virus de l'hépatite B (VHB) est transmissible
essentiellement par le sang et les sécrétions
sexuelles.
La transmission est essentiellement périnatale
(de la mère à l'enfant) ou au cours de
l'enfance (d'enfant à enfant) dans les pays de
forte endémie.
Dans les régions d'endémie intermédiaire,
la transmission est à la fois périnatale,
sexuelle et par contact sanguin (toxicomanie intraveineuse).
Enfin, dans les régions de faible prévalence,
la transmission se fait surtout par les relations hétérosexuelles
et la toxicomanie intraveineuse.
En France, l'hépatite B est surtout une maladie
sexuellement transmissible. Il existe un risque élevé
de transmission en raison de très grandes quantités
de virus dans le sang et les sécrétions
des sujets infectés pendant de longues périodes.
Le risque de transmission par transfusion est exceptionnel,
mais non nul. Ce risque a encore été réduit
par le dépistage systématique du génome
viral chez les donneurs de sang.
Hépatite aiguë
L'incubation de l'hépatite B est de 50 à
150 jours.
Le diagnostic est facile en cas d'ictère (jaunisse).
Cependant, les formes ictériques sont rares (moins
de 10 %). À la phase ictérique, les urines
sont foncées, les selles décolorées,
le prurit (démangeaisons) inconstant. La fièvre
disparaît lorsque l'ictère s'installe.
Au cours d'une hépatite aiguë bénigne,
l'ictère disparaît après 2 à
6 semaines. La fatigue peut durer jusqu'à trois
à quatre mois.
Comme les formes non ictériques sont les plus
fréquentes, il faut rechercher systématiquement
une hépatite aiguë en cas de signes non
spécifiques, mais prolongés (plus de 3
à 7 jours): signes d'allure grippaux , asthénie
, troubles digestifs, douleurs abdominales, maux de
tête, démangeaisons, urticaire, douleurs
articulaires.
Le diagnostic repose sur la notion de contage, l'élévation
des transaminases (à plus de 10 à 100
fois la limite de la normale), et les examens sérologiques.
Hépatites aiguës sévères
et hépatites fulminantes
L'hépatite aiguë sévère est
définie par l'abaissement des facteurs de la
coagulation. L'évolution à ce stade est
incertaine (évolution vers une hépatite
fulminante ou au contraire, amélioration spontanée).
Le transfert dans une unité spécialisée
est impératif, dans un centre où la transplantation
hépatique peut être réalisée.
Le risque d'hépatite fulminante est de 1 pour
1000.
Mesures à prendre en cas d'hépatite
aiguë
Il n'y a pas de traitement spécifique.
Il faut éviter toute aggravation en évitant
tous les traitements possibles et particulièrement
les sédatifs. Il faut même éviter
le paracétamol qui a une toxicité pour
le foie, dépendante de la dose ingérée.
Par exemple, une dose de 500 mg ou de 1 g peut être
très toxique à la phase aiguë d'une
hépatite.
Les mesures d'hygiènes élémentaires
doivent être assurées pour éviter
la contamination de l'entourage.
L'immunisation de l'entourage repose sur l'immunisation
passive, c'est-à-dire l'injection d'immunoglobulines
spécifiques anti-HBs, proposée uniquement
en cas de contage accidentel chez un sujet non vacciné
(entourage familial, nouveau-né d'une mère
porteuse, personne victime d'une inoculation accidentelle),
et sur la vaccination.
Hépatite chronique
Le virus de l'hépatite B peut être responsable
d'une hépatite chronique, c'est à dire
de la persistance de la réplication virale au
delà de 6 mois d'évolution après
l'hépatite aiguë. L'hépatite chronique
est généralement associée à
une augmentation persistante des transaminases. L'hépatite
B est très fréquemment chronique chez
le nouveau-né de mère infectée
(jusqu'à 90 %), et chez l'enfant (50 % environ
à l'âge de 5 ans). Le passage à
la chronicité est plus faible chez les adultes
(10 %).
Le risque est l'évolution vers la cirrhose et
ses complications. Après un contage avec le virus
B, environ 20 % des patients ont un risque de développer
une cirrhose après 20 ans d'évolution.
La progression vers la cirrhose est augmentée
en cas de facteurs aggravants de la maladie du foie
(consommation excessive d'alcool, surpoids, infection
par le virus du SIDA, traitement immunosuppresseur,
transplantation d'organe). L'incidence du cancer primitif
du foie (le carcinome hépato-cellulaire) sur
foie cirrhotique est de 2 à 5% par an.
Lorsqu'une personne est examinée au stade de
portage chronique du virus de l'hépatite B, la
démarche consiste à répondre à
3 questions:
- Y-a-t'il persistance virale?
- L'hépatite est-elle active?
- Faut-il envisager un traitement?
Y-a-t'il persistance virale?
La persistance virale est affirmée par la présence
d'une multiplication virale et de marqueurs viraux.
Le plus souvent, il n'y a pas de symptôme. L'activité
des enzymes du foie, les transaminases, est généralement
élevée, mais elle peut fluctuer, et un
contrôle isolé peut montrer une valeur
normale.
L'hépatite est-elle active?
Les symptômes sont habituellement rares. La fatigue
n'est pas corrélée à l'intensité
de l'inflammation du foie. Les signes biologiques sont
habituellement modérés. Il n'y a généralement
pas de parallélisme entre l'activité des
transaminases et la sévérité des
lésions du foie observées au microscope,
sauf lorsque les transaminases sont augmentées
à plus de 8 à 10 fois la normale, ce qui
correspond à une situation rare.
L'activité est établie par l'examen microscopique
à partir d'une biopsie (prélèvement
d'un fragment) du foie.
Il existe des porteurs inactifs de virus B: ce sont
des personnes asymptomatiques, ayant des transaminases
constamment normales, une faible charge virale, et un
examen microscopique du foie pratiquement normal. Ces
personnes doivent néanmoins être surveillées
par des examens biologiques réguliers en raison
du risque de réactivation spontanée.
Faut-il envisager un traitement ?
L'objectif du traitement est d'éviter la progression
vers la cirrhose ou de ralentir la progression de la
maladie lorsque la cirrhose est constituée.
L'indication thérapeutique dépend de plusieurs
éléments : la connaissance du stade de
la maladie, l'évaluation des chances de réponse
au traitement anti-viral et l'estimation des effets
secondaires du traitement.
Il est admis qu'il faut traiter les personnes ayant
une hépatite modérée à sévère,
d'après les données de l'examen microscopique
de la biopsie du foie.
On ne traite que les malades ayant une réplication
virale (ADN viral B dans le sérum).
Les personnes ayant une forme inactive (avec des transaminases
normales et un examen du foie pratiquement normal) ou
les personnes ayant une forme minime (transaminases
très modérément augmentées
inférieures à 2 fois la limite supérieure
de la normale, et lésions microscopiques minimes)
ne doivent pas être traitées mais surveillées
régulièrement par des examens sanguins.
Le traitement des formes chroniques
Il existe schématiquement 2 types de traitements:
- l'interféron alpha, dont le mode d'action est
double: immunomodulateur et directement antiviral
- des antiviraux purs (correspondant à des analogues
nucléosidiques): la lamivudine, et l'adéfovir
(récemment commercialisé)
Ces traitements ont des avantages et inconvénients
respectifs.
Les avantages du traitement par l'interféron
sont une réponse virologique durable lorsqu'elle
a été obtenue et peu de risque de résistance.
Les inconvénients sont des injections sous cutanées,
de fréquents effets indésirables (un syndrome
pseudo-grippal associant fièvre, douleurs musculaires
et maux de tête après les injections, asthénie,
irritabilité, parfois des troubles dépressifs,
baisse des globules blancs et des plaquettes).
Les avantages du traitement par la lamivudine sont
l'administration sous forme de comprimé et l'absence
d'effet indésirable en pratique. Ses inconvénients
sont de maintenir un traitement prolongé sur
plus de 1 an pour obtenir une réponse virale,
et le risque d'apparition de souches mutantes résistantes
(15 % après 1 an de traitement, jusqu'à
67 % après 4 ans de traitement).
Les avantages du traitement par l'adéfovir sont
l'administration sous forme de comprimé, l'absence
de résistance documentée après
2 ans d'évaluation. Ses effets indésirables
sont rares, dans la mesure où le traitement est
adapté à la fonction rénale et
où celle-ci est surveillée.
Il faut distinguer plusieurs situations:
Deux souches naturelles du virus B sont observées
en France: une souche "sauvage" correspondant
probablement à 2/3 des infections et dont la
multiplication s'accompagne de l'antigène HBe,
et une souche mutante qui n'expriment pas l'antigène
HBe et dont la multiplication est associée aux
anticorps anti-HBe.
Le traitement des personnes ayant une hépatite
B de souche sauvage repose sur l'interféron en
première intention. La lamivudine ou l'adéfovir
sont utilisées en cas de contre indication, d'intolérance
ou d'échec du traitement par l'interféron.
Le traitement des personnes ayant une hépatite
B de souche naturelle mutante repose sur l'interféron
en première intention. L'adéfovir devrait
être préféré à la
lamivudine dans les situations de contre indication,
d'intolérance ou d'échec du traitement
par l'interféron.
Prévention
Le traitement préventif repose sur la protection
des rapports sexuels, sur la réduction du risque
chez les usagers de drogues intraveineuse, et sur la
vaccination.
Vaccination
Le vaccin contre l'hépatite B est un vaccin produit
par génie génétique portant les
déterminants uniquement HBs (Engérix®)
ou HBs + pré S2 (Génhévac B®)
(forme adulte 20 µg, enfant 10 µg, nouveau-né
5 µg)
deux injections à 1 mois d'intervalle puis rappel
à 6 mois et tous les 5 ans efficacité
de 90 à 95 %. Il existe un vaccin combiné
contre l'hépatite A et l'hépatite B (Twinrix®,
non remboursé).
Le jury de la conférence de consensus internationale
a recommandé une vaccination de masse à
la naissance ou, dans les pays de faible endémie,
une vaccination à la pré-adolescence en
complément de la vaccination des groupes à
risque. Les groupes à risque sont les professionnels
de santé, les personnes vivant dans l'entourage
d'un malade infecté, les usagers de drogue, les
personnes ayant des partenaires sexuels multiples. Le
dépistage de l'infection par le virus B est systématique
chez la femme enceinte au troisième trimestre
de la grossesse: en cas de séropositivité
chez la mère, une vaccination ainsi qu'une injection
d'immunoglobulines sont systématiquement réalisées
chez le nouveau né à la naissance.
Hépatite delta
Il est nécessaire de parler du virus de l'hépatite
D ou delta, car ce virus n'infecte que les personnes
porteuses du virus de l'hépatite B.
L'infection par le virus de l'hépatite D (VHD)
est rare en France.
Elle touche essentiellement les usagers de drogues intraveineuses
et les sujets homosexuels.
Elle est plus fréquente dans certaines régions
comme le bassin méditerranéen (en particulier
en Italie), l'Europe de l'Est et dans certains pays
d'Amérique du Sud et d'Afrique noire. En France,
chez les toxicomanes intraveineux, l'infection par le
VHD est souvent associée à une infection
par le VHC ou par le virus de l'immunodéficience
humaine (VIH) et s'accompagne d'une diminution, voire
d'un arrêt de la multiplication du VHC et du VHB.
L'hépatite virale D aiguë est grave en cas
de co-infection avec le virus B. Le passage à
la chronicité est élevé en cas
de surinfection, et l'évolution vers la cirrhose
est fréquente.
Le traitement de l'hépatite chronique D est difficile
et repose sur l'utilisation de l'interféron de
façon prolongée, sur plusieurs mois à
plusieurs années.
CHU La Cavale Blanche
Service d'Hépato-gastro-entérologie
29609 BREST
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